Disfagia: cómo adaptar la alimentación con seguridad

¿Qué es la disfagia y por qué es más frecuente con la edad?

La disfagia orofaríngea es la dificultad para llevar la comida, la bebida o la saliva de la boca al esófago con seguridad. Es un síntoma. Avisa de que algo falla en alguna de las fases de tragar. Puedes consultar «Texturas adaptadas en la disfagia».

Conviene distinguirla de la disfagia esofágica. En ella el bocado se atasca más abajo, en el tubo que baja al estómago, y se nota como un tapón detrás del esternón.

Puede aparecer a cualquier edad, por ejemplo tras una cirugía de cuello. Pero es mucho más frecuente en personas mayores. Con los años, los músculos de la lengua y la garganta pierden fuerza, y los reflejos que protegen la vía aérea se vuelven más lentos. Se llama presbifagia. La disfagia es además frecuente tras un ictus y en el párkinson o la demencia, según la guía europea de nutrición clínica en neurología [2].

La pérdida de músculo que llega con la edad también afecta a los músculos de tragar. Por eso va tan unida a la sarcopenia. En personas mayores, los signos de disfagia se asocian a un riesgo alto de desnutrición y deshidratación [3]. La toma de muchos medicamentos y la boca seca lo empeoran.

¿Quién diagnostica la disfagia y cómo?

El diagnóstico lo hacen el médico y el logopeda. Ellos valoran si tragas con seguridad y deciden qué texturas y qué espesor son seguros para ti. Nosotros adaptamos la comida, diseñamos los menús y aseguramos la energía y la proteína sobre esa pauta. El nivel de textura no lo decidimos nosotros.

La guía europea sobre la disfagia tras un ictus pide que la dieta de textura modificada y los líquidos espesados se pauten solo después de valorar la deglución [4].

Suele empezar con un cribado sencillo, el cuestionario EAT-10. Son diez preguntas breves sobre cómo te afecta tragar en el día a día, en el peso o en el esfuerzo al comer. Es el primer paso habitual [5]. Si sale alterado, hace falta una exploración.

La exploración a pie de cama se hace con pruebas de volumen y viscosidad. En los hospitales españoles la más usada es el MECV-V, el método de exploración clínica volumen-viscosidad [5]. Un profesional te da volúmenes pequeños y crecientes con distintos espesores. Mientras, vigila si pierdes eficacia (restos en la boca, necesidad de varios intentos para tragar, labios que no cierran) o seguridad (tos, voz húmeda o bajada del oxígeno).

Si la exploración no lo aclara, o se sospecha que el alimento pasa a la vía aérea sin tos, se hacen pruebas con imagen. La videofluoroscopia y la fibroendoscopia de la deglución permiten ver el paso del bocado y son las pruebas de referencia [4]. Con sus resultados, el equipo médico decide tu textura y tu espesor.

¿Cuáles son los niveles IDDSI de texturas y líquidos?

Durante años, «puré espeso», «dieta blanda» o «textura miel» significaban cosas distintas en cada casa, residencia u hospital. Para unificarlo, la iniciativa internacional IDDSI creó un marco de ocho niveles, del 0 al 7, cada uno con su color y su definición [1].

Las bebidas van del nivel 0 al 4:

• Nivel 0, líquido fino. Fluye deprisa, como el agua. Exige un control rápido y preciso para que no se desvíe hacia la laringe.
• Nivel 1, ligeramente espeso. Algo más denso que el agua. Fluye y se puede beber en vaso.
• Nivel 2, poco espeso o néctar. Cae de la cuchara deprisa, pero más despacio que el agua. Cuesta un poco beberlo con pajita.
• Nivel 3, moderadamente espeso o miel. Se puede beber en taza con algo de esfuerzo o tomar con cuchara. Gotea despacio entre las púas de un tenedor.
• Nivel 4, extremadamente espeso o pudin. Mantiene la forma en la cuchara y no gotea entre las púas del tenedor. No se puede beber en taza.

Los alimentos van del nivel 3 al 7:

• Nivel 3, licuado. Suave y homogéneo. No hay que masticarlo y se puede sorber de la cuchara.
• Nivel 4, puré. Totalmente homogéneo, sin grumos, pieles ni espinas. No se mastica y se desliza en bloque sin pegarse.
• Nivel 5, picado y húmedo. Trozos de 4 mm como mucho en adultos, ligados con una salsa trabada, que se aplastan con la lengua [1].
• Nivel 6, suave y del tamaño de un bocado. Trozos tiernos de 15 mm como mucho en adultos. Se cortan o se aplastan con el canto del tenedor, sin cuchillo [1].
• Nivel 7, normal. Textura habitual. Su variante «fácil de masticar» deja solo los alimentos tiernos y jugosos.

El propio marco IDDSI propone pruebas sencillas para hacer en casa: la del tenedor, la de inclinar la cuchara y la de flujo con una jeringa de 10 ml [1]. Con ellas compruebas en la cocina si lo que has preparado coincide con lo pautado.

¿Qué espesante usar y cómo se prepara?

Los espesantes son polvos que convierten un líquido fino en uno más denso. Con más densidad, el bocado baja más despacio y da tiempo a que la vía aérea se cierre antes de que pase.

Hay dos tipos, y la diferencia importa:

• De almidón modificado. Fueron los primeros. La amilasa, una enzima de la saliva, rompe el almidón, así que el líquido puede aclararse en la boca justo antes de tragar. Además enturbian la bebida, cambian el sabor y siguen espesando si el vaso reposa.
• De goma xantana u otras gomas. Aguantan mejor la amilasa y mantienen el espesor en la boca. Suelen ser transparentes y cambian menos el sabor. Según la guía europea sobre la disfagia tras un ictus, pueden dejar menos restos en la garganta después de tragar [4]. Por eso se prefieren los de goma xantana.

Para prepararlo, mide la cantidad exacta que te hayan indicado y sigue el envase. En general, el polvo se añade al líquido removiendo con energía. Luego se espera el tiempo que marque el fabricante, hasta que alcanza su espesor final.

¿Cómo enriquecer los purés para no perder peso?

Uno de los mayores riesgos de la disfagia es la desnutrición, que falten energía y proteína. Al pasar a comida triturada, el plato suele perder densidad. La persona se llena antes, se cansa y deja a medias lo que más necesita. Es de lo primero que miramos en consulta.

Eso acelera la pérdida de músculo, aumenta la fragilidad y eleva el riesgo de fracturas, como contamos en la guía de alimentación para la osteoporosis. Como punto de partida en personas mayores, la guía europea de nutrición en geriatría propone unas 30 kcal por kilo de peso y día [3]. De proteína, entre 1 y 1,2 g por kilo y día. En mayores frágiles, entre 1,2 y 1,5 g [3]. Son cifras orientativas que se ajustan a cada persona. Si tienes enfermedad renal, tu nefrólogo o tu nutricionista te dirá cuánta proteína, potasio, fósforo y otros minerales te convienen según tu estadio. Puedes consultar «Alimentación y párkinson».

Para llegar sin agrandar las raciones, enriquecemos los platos con alimentos de textura homogénea:

• Más proteína. Dos cucharadas soperas de leche desnatada en polvo, unos 20 g, aportan cerca de 7 g de proteína sin cambiar el espesor. También sirven la clara de huevo cocida o pasteurizada bien triturada, el queso fresco batido, el requesón, el queso curado rallado y triturado con el puré, o el tofu sedoso.
• Más energía. Un chorro de aceite de oliva virgen extra en crudo, justo antes de servir. Cada cucharada sopera, unos 10 g, aporta alrededor de 90 kcal. También el aguacate maduro triturado o la crema de frutos secos 100 %, siempre triturada con el puré, porque sola es muy pegajosa.

Por eso se recomienda ofrecer comidas de textura modificada y enriquecidas a las personas mayores con disfagia que están desnutridas o en riesgo de estarlo [3]. Si con eso no basta, puede hacer falta apoyo nutricional con textura de pudin o crema. Tu médico o tu dietista-nutricionista pauta ese apoyo. Si además hay que recuperar peso, puede ayudarte la consulta de nutricionista para ganar peso. El marco general está en la guía de longevidad saludable.

¿Cómo beber suficiente sin atragantarse?

La deshidratación es de las complicaciones más frecuentes de la disfagia, y se puede prevenir. El agua es lo que más cuesta tragar. Al ser un líquido fino baja deprisa, y la laringe no llega a cerrarse si los reflejos van lentos.

Como referencia general, la EFSA estima 2 litros de agua total al día para las mujeres y 2,5 para los hombres, contando la de los alimentos. En mayores con fragilidad, la guía europea de nutrición en geriatría recomienda ofrecer al menos 1,6 litros de bebida al día a las mujeres y 2 a los hombres [3]. El equipo ajusta la cantidad si una enfermedad o el calor piden otra pauta. Espesar y cambiar de textura pueden hacer que se coma y se beba menos, así que conviene vigilar lo que se toma [4]. Cuando se bebe poco, se resiente el riñón, empeora el estreñimiento y aparece más confusión.

Para beber lo suficiente sin riesgo:

• Poco y a menudo. Ofrece pequeñas cantidades a lo largo del día, sin esperar a que haya sed.
• Todo espesado. Cualquier bebida lleva el espesor pautado, también el agua de las comidas, las infusiones, los caldos, los zumos y la leche.
• Agua también en el plato. Las compotas de manzana o pera, los yogures batidos y las cremas de verdura homogéneas suman líquido.

Vigila las señales de que falta líquido: boca seca y saliva espesa, orina escasa y oscura, piel poco elástica, somnolencia y más estreñimiento, del que hablamos en la guía para el estreñimiento.

¿Qué alimentos hay que evitar con disfagia?

Los que más riesgo tienen son las dobles texturas, las que mezclan líquido y sólido en la misma cucharada. La parte sólida hay que retenerla y masticarla. Mientras, la líquida se escapa hacia la garganta, puede llegar a la laringe antes de que se cierre y pasar a la vía aérea.

Casi todas se pueden transformar:

• Leche con galletas o cereales. Tritúralo todo hasta hacer una papilla homogénea.
• Yogur con trozos de fruta o muesli. Cámbialo por yogur natural batido, sin semillas.

El resto de lo que conviene evitar depende de cómo se comporta en la boca. Las hebras de los espárragos, la piña o las carnes secas no se deshacen y se quedan en la garganta. Las migas de lo crujiente pueden inhalarse al respirar. Lo pegajoso, como el pan de molde tierno, forma una masa que se pega al paladar. Y los granos sueltos, las semillas y las pieles, como las de las legumbres, los kiwis o las fresas, se escapan del bocado.

Para comprobar un puré, tritúralo con una batidora potente y pásalo por un colador fino. Si no quedan restos sólidos, cumple la definición del nivel 4 [1].

Cómo sentarse y comer para tragar con seguridad

La postura protege tanto como la textura. Una mala postura puede anular lo que ganas con el mejor puré.

Si la persona come en la cama, eleva el cabecero hasta dejarla sentada y erguida, entre 80 y 90 grados, con cojines para que no se ladee.

Algunas personas necesitan además una maniobra al tragar, la flexión de la barbilla hacia el pecho. Consiste en inclinar la cabeza hacia delante justo al tragar. La guía europea sobre la disfagia tras un ictus la describe como una ayuda para un problema concreto, cuando el alimento se escapa antes de tiempo hacia la garganta [4]. No sirve para todo el mundo, y la indica el logopeda tras valorar cómo tragas. Lo que sí vale para todos es no echar la cabeza hacia atrás al beber, porque deja la vía aérea más expuesta.

Tumbarse justo después de comer favorece que el contenido del estómago suba hacia la garganta, como pasa en el reflujo gastroesofágico. Eso aumenta el riesgo de aspiración tardía, y por eso la espalda se mantiene recta un rato después de la comida.

La boca limpia también protege. Una mala salud bucal, sumada a la disfagia, es un factor de riesgo destacado de neumonía por aspiración, y por eso se aconseja cuidar la higiene oral [4].

Si tose durante la comida

La tos avisa de que algo de comida o de bebida ha llegado a la entrada de la vía aérea. Si la persona tose con fuerza, deja de darle de comer, inclínale el tronco hacia delante y anímala a seguir tosiendo. No le des agua para «aclarar» ni golpes en la espalda mientras la tos funcione.

Si no puede toser, hablar ni respirar, llama al 112. Mientras, aplica los primeros auxilios del atragantamiento: hasta cinco golpes entre los omóplatos y, si no se resuelve, hasta cinco compresiones abdominales. Es lo que indican las guías del Consejo Europeo de Resucitación [6]. Si los episodios de tos se repiten, pide que el médico y el logopeda revisen las texturas.

Más difícil de ver es la aspiración silente, la que ocurre sin tos. Es más frecuente tras un ictus o en demencias avanzadas. Fíjate en las señales indirectas: carraspeo constante, voz húmeda o con gorgoteo después de tragar, ojos llorosos al comer, respiración agitada o febrícula sin causa clara.

Si en los días siguientes a un atragantamiento aparecen fiebre, tos y falta de aire, acude a urgencias ese mismo día. Puede ser una neumonía por aspiración .

¿Qué errores vemos en consulta?

Lo que sale mal en casa suele repetirse. Estas son las situaciones que más oímos en consulta, y cómo se reconducen.

• Beber menos para no toser. Tras dos o tres sustos, mucha gente reduce los líquidos sin decirlo. La salida es espesar bien y seguir bebiendo.
• Aguar el puré para que pase mejor. El agua o el caldo en exceso agrandan el plato y diluyen lo que alimenta, así que se come menos. Para suavizarlo, mejor leche, aceite o una crema con más alimento.
• Cambiar de bebida o de espesante con la misma cantidad. La misma cantidad de polvo no da el mismo espesor en agua, en zumo o en leche, ni con otra marca. Cada cambio se comprueba con la prueba del tenedor o de la cuchara.
• Servir cada día la misma crema marrón. Tras semanas de purés iguales llega el cansancio, y se deja de comer. Sirve por separado el puré blanco de pescado, la crema naranja de calabaza y el triturado verde de guisante. Los moldes de silicona devuelven al puré la forma de un filete o de una zanahoria.
• Dos comidas grandes que no se terminan. Comer cansa. Cinco o seis tomas pequeñas al día, con las principales cuando hay más energía, suelen rendir más.

Todo esto pesa más cuando hay dolor en la boca o mucositis, como con los tumores de cabeza y cuello (lo tratamos en la guía de alimentación en el cáncer). También cuando cuesta respirar, como en la guía para la EPOC. En esos casos la pauta se ajusta todavía más a cada persona, para mantener lo que come, su estado nutricional y su calidad de vida [3].