Disfàgia: com adaptar l’alimentació amb seguretat

Què és la disfàgia i per què és més freqüent amb l’edat?

La disfàgia orofaríngia és la dificultat per fer passar amb seguretat el menjar, la beguda o la saliva de la boca a l’esòfag. És un símptoma. Indica que alguna cosa falla en alguna de les fases de la deglució. Pots consultar «Textures adaptades en la disfàgia».

Convé distingir-la de la disfàgia esofàgica. En aquest cas, el bol alimentari s’encalla més avall, al conducte que baixa fins a l’estómac, i es nota com un tap darrere l’estèrnum.

Pot aparèixer a qualsevol edat, per exemple després d’una cirurgia de coll. Però és molt més freqüent en persones grans. Amb els anys, els músculs de la llengua i la gola perden força, i els reflexos que protegeixen les vies respiratòries es tornen més lents. Això s’anomena presbifàgia. Segons la guia europea de nutrició clínica en neurologia [2], la disfàgia també és freqüent després d’un ictus i en el Parkinson o la demència.

La pèrdua de múscul associada a l’edat també afecta els músculs de la deglució. Per això està tan relacionada amb la sarcopènia. En persones grans, els signes de disfàgia s’associen amb un risc alt de desnutrició i deshidratació [3]. Prendre molts medicaments i tenir la boca seca ho empitjora.

Qui diagnostica la disfàgia i com?

El diagnòstic el fan el metge i el logopeda. Avaluen si empasses amb seguretat i decideixen quines textures i quin espessiment són segurs per a tu. Nosaltres adaptem el menjar, dissenyem els menús i n’assegurem l’aportació d’energia i proteïna d’acord amb aquesta pauta. El nivell de textura no el decidim nosaltres.

La guia europea sobre la disfàgia després d’un ictus indica que la dieta de textura modificada i els líquids espessits només s’han de pautar després d’avaluar la deglució [4].

Normalment es comença amb un cribratge senzill, el qüestionari EAT-10. Són deu preguntes breus sobre com t’afecta empassar en el dia a dia, en el pes o en l’esforç que fas per menjar. És el primer pas habitual [5]. Si el resultat és alterat, cal fer una exploració.

L’exploració al llit del pacient es fa amb proves de volum i viscositat. Als hospitals espanyols, la més utilitzada és el MECV-V, el mètode d’exploració clínica volum-viscositat [5]. Un professional et dona volums petits i progressivament més grans amb diferents espessiments. Mentrestant, observa si perds eficàcia (restes a la boca, necessitat de diversos intents per empassar, llavis que no es tanquen) o seguretat (tos, veu humida o baixada de l’oxigen).

Si l’exploració no ho aclareix, o se sospita que el menjar passa a les vies respiratòries sense tos, es fan proves d’imatge. La videofluoroscòpia i la fibroendoscòpia de la deglució permeten veure el pas del bol alimentari i són les proves de referència [4]. Amb els resultats, l’equip mèdic decideix la textura i l’espessiment adequats per a tu.

Quins són els nivells IDDSI de textures i líquids?

Durant anys, «puré espès», «dieta tova» o «textura de mel» volien dir coses diferents a cada casa, residència o hospital. Per unificar-ho, la iniciativa internacional IDDSI va crear un marc de vuit nivells, del 0 al 7, cadascun amb el seu color i la seva definició [1].

Les begudes van del nivell 0 al 4:

• Nivell 0, líquid fi. Flueix de pressa, com l’aigua. Exigeix un control ràpid i precís perquè no es desviï cap a la laringe.
• Nivell 1, lleugerament espès. Una mica més dens que l’aigua. Flueix i es pot beure en got.
• Nivell 2, poc espès o nèctar. Cau de la cullera de pressa, però més a poc a poc que l’aigua. Costa una mica beure’l amb palleta.
• Nivell 3, moderadament espès o mel. Es pot beure en tassa fent una mica d’esforç o prendre amb cullera. Degota lentament entre les pues d’una forquilla.
• Nivell 4, extremament espès o púding. Manté la forma a la cullera i no degota entre les pues de la forquilla. No es pot beure en tassa.

Els aliments van del nivell 3 al 7:

• Nivell 3, liquat. Suau i homogeni. No cal mastegar-lo i es pot prendre amb cullera.
• Nivell 4, puré. Totalment homogeni, sense grumolls, pells ni espines. No es mastega i llisca en bloc sense enganxar-se.
• Nivell 5, picat i humit. Trossos de 4 mm com a màxim en adults, lligats amb una salsa espessa, que s’aixafen amb la llengua [1].
• Nivell 6, suau i de mida mossegable. Trossos tendres de 15 mm com a màxim en adults. Es tallen o s’aixafen amb el cantell de la forquilla, sense ganivet [1].
• Nivell 7, normal. Textura habitual. La seva variant «fàcil de mastegar» només inclou els aliments tendres i sucosos.

El mateix marc IDDSI proposa proves senzilles per fer a casa: la de la forquilla, la d’inclinar la cullera i la de flux amb una xeringa de 10 ml [1]. Amb aquestes proves pots comprovar a la cuina si el que has preparat coincideix amb la pauta indicada.

Quin espessidor cal fer servir i com es prepara?

Els espessidors són pols que converteixen un líquid fi en un de més dens. Amb més densitat, el bol alimentari baixa més a poc a poc i dona temps perquè les vies respiratòries es tanquin abans que hi passi.

Hi ha dos tipus, i la diferència és important:

• D’amidó modificat. Van ser els primers. L’amilasa, un enzim de la saliva, descompon l’amidó, de manera que el líquid es pot aclarir a la boca just abans d’empassar. A més, enterboleixen la beguda, en canvien el gust i continuen espessint-se si el got reposa.
• De goma xantana o altres gomes. Resisteixen millor l’amilasa i mantenen l’espessor a la boca. Solen ser transparents i canvien menys el gust. Segons la guia europea sobre la disfàgia després d’un ictus, poden deixar menys residus a la gola després d’empassar [4]. Per això es prefereixen els de goma xantana.

Per preparar-lo, mesura la quantitat exacta que t’hagin indicat i segueix les instruccions de l’envàs. En general, la pols s’afegeix al líquid mentre es remena enèrgicament. Després s’espera el temps que indiqui el fabricant, fins que arriba a l’espessor final.

Com enriquir els purés per no perdre pes?

Un dels riscos més grans de la disfàgia és la desnutrició, és a dir, que faltin energia i proteïna. Quan es passa a menjar triturat, el plat sol perdre densitat. La persona se sent tipa abans, es cansa i deixa a mitges el que més necessita. És una de les primeres coses que revisem a la consulta.

Això accelera la pèrdua de múscul, augmenta la fragilitat i eleva el risc de fractures, tal com expliquem a la guia d’alimentació per a l’osteoporosi. Com a punt de partida per a les persones grans, la guia europea de nutrició en geriatria proposa unes 30 kcal per quilo de pes i dia [3]. Pel que fa a la proteïna, entre 1 i 1,2 g per quilo i dia. En persones grans fràgils, entre 1,2 i 1,5 g [3]. Són xifres orientatives que s’ajusten a cada persona. Si tens una malaltia renal, el nefròleg o el nutricionista et dirà quina quantitat de proteïna, potassi, fòsfor i altres minerals et convé segons l’estadi de la malaltia. Pots consultar «Alimentació i Parkinson».

Per arribar-hi sense augmentar les racions, enriquim els plats amb aliments de textura homogènia:

• Més proteïna. Dues cullerades soperes de llet desnatada en pols, uns 20 g, aporten prop de 7 g de proteïna sense canviar l’espessor. També serveixen la clara d’ou cuita o pasteuritzada ben triturada, el formatge fresc batut, el mató, el formatge curat ratllat i triturat amb el puré o el tofu sedós.
• Més energia. Un raig d’oli d’oliva verge extra en cru, just abans de servir. Cada cullerada sopera, uns 10 g, aporta al voltant de 90 kcal. També es pot fer servir alvocat madur triturat o crema de fruita seca 100 %, sempre triturada amb el puré, perquè tota sola és molt enganxosa.

Per això es recomana oferir àpats de textura modificada i enriquits a les persones grans amb disfàgia que estan desnodrides o en risc de desnutrició [3]. Si això no és suficient, pot caldre suport nutricional amb textura de púding o crema. T’ho pauta el metge o el dietista-nutricionista. Si també cal recuperar pes, et pot ajudar la consulta de nutricionista per guanyar pes. El marc general es troba a la guia de longevitat saludable.

Com beure prou sense ennuegar-se?

La deshidratació és una de les complicacions més freqüents de la disfàgia, i es pot prevenir. L’aigua és el que costa més d’empassar. Com que és un líquid fi, baixa de pressa, i la laringe no arriba a tancar-se si els reflexos són lents.

Com a referència general, l’EFSA estima 2 litres d’aigua total al dia per a les dones i 2,5 per als homes, incloent-hi la dels aliments. En persones grans amb fragilitat, la guia europea de nutrició en geriatria recomana oferir almenys 1,6 litres de beguda al dia a les dones i 2 als homes [3]. L’equip n’ajusta la quantitat si una malaltia o la calor requereixen una altra pauta. Espessir els líquids i canviar-ne la textura poden fer que es mengi i es begui menys, així que convé vigilar-ne la ingesta [4]. Quan es beu poc, se’n ressent el ronyó, empitjora el restrenyiment i augmenta la confusió.

Per beure’n prou sense risc:

• Poc i sovint. Ofereix-ne petites quantitats al llarg del dia, sense esperar que hi hagi set.
• Tot espessit. Qualsevol beguda ha de tenir l’espessor pautada, també l’aigua dels àpats, les infusions, els brous, els sucs i la llet.
• Aigua també al plat. Les compotes de poma o pera, els iogurts batuts i les cremes de verdura homogènies també aporten líquid.

Vigila els senyals de manca de líquid: boca seca i saliva espessa, poca orina i fosca, pell poc elàstica, somnolència i més restrenyiment, del qual parlem a la guia per al restrenyiment.

Quins aliments cal evitar en cas de disfàgia?

Els que comporten més risc són les dobles textures, les que barregen líquid i sòlid en la mateixa cullerada. La part sòlida s’ha de retenir i mastegar. Mentrestant, la líquida s’escapa cap a la gola, pot arribar a la laringe abans que es tanqui i passar a les vies respiratòries.

Gairebé totes es poden transformar:

• Llet amb galetes o cereals. Tritura-ho tot fins a obtenir una papilla homogènia.
• Iogurt amb trossos de fruita o musli. Canvia’l per iogurt natural batut, sense llavors.

La resta d’aliments que convé evitar depèn de com es comporten a la boca. Els fils dels espàrrecs, la pinya o les carns seques no es desfan i es queden a la gola. Les engrunes dels aliments cruixents es poden aspirar en respirar. Els aliments enganxosos, com el pa de motlle tou, formen una massa que s’enganxa al paladar. I els grans solts, les llavors i les pells, com les dels llegums, els kiwis o les maduixes, s’escapen del bol alimentari.

Per comprovar un puré, tritura’l amb una batedora potent i passa’l per un colador fi. Si no hi queden restes sòlides, compleix la definició del nivell 4 [1].

Com seure i menjar per empassar amb seguretat

La postura protegeix tant com la textura. Una mala postura pot anul·lar el que aconsegueixes amb el millor puré.

Si la persona menja al llit, eleva el capçal fins que quedi asseguda i dreta, entre 80 i 90 graus, amb coixins perquè no s’inclini de costat.

Algunes persones també necessiten una maniobra en empassar: la flexió de la barbeta cap al pit. Consisteix a inclinar el cap endavant just en empassar. La guia europea sobre la disfàgia després d’un ictus la descriu com una ajuda per a un problema concret, quan el menjar s’escapa cap a la gola abans d’hora [4]. No serveix per a tothom, i el logopeda la indica després d’avaluar com empasses. El que sí que és vàlid per a tothom és no tirar el cap enrere en beure, perquè deixa les vies respiratòries més exposades.

Estirar-se just després de menjar afavoreix que el contingut de l’estómac pugi cap a la gola, com passa en el reflux gastroesofàgic. Això augmenta el risc d’aspiració tardana, i per això cal mantenir l’esquena recta una estona després de l’àpat.

Tenir la boca neta també protegeix. Una mala salut bucal, juntament amb la disfàgia, és un factor de risc destacat de pneumònia per aspiració, i per això es recomana cuidar la higiene oral [4].

Si tus durant l’àpat

La tos avisa que una mica de menjar o de beguda ha arribat a l’entrada de les vies respiratòries. Si la persona tus amb força, deixa de donar-li menjar, inclina-li el tronc cap endavant i anima-la a continuar tossint. No li donis aigua per «aclarir» ni li donis cops a l’esquena mentre la tos sigui efectiva.

Si no pot tossir, parlar ni respirar, truca al 112. Mentrestant, aplica els primers auxilis per ennuegament: fins a cinc cops entre els omòplats i, si no es resol, fins a cinc compressions abdominals. És el que indiquen les guies del Consell Europeu de Ressuscitació [6]. Si els episodis de tos es repeteixen, demana que el metge i el logopeda revisin les textures.

Més difícil de detectar és l’aspiració silenciosa, la que passa sense tos. És més freqüent després d’un ictus o en demències avançades. Para atenció als senyals indirectes: estossec constant, veu humida o amb gorgoteig després d’empassar, ulls plorosos mentre es menja, respiració agitada o febrícula sense causa clara.

Si els dies següents a un ennuegament apareixen febre, tos i falta d’aire, vés a urgències aquell mateix dia. Pot ser una pneumònia per aspiració.

Quins errors veiem a la consulta?

El que no va bé a casa sol repetir-se. Aquestes són les situacions que sentim més sovint a la consulta i com es poden reconduir.

• Beure menys per no tossir. Després de dos o tres ensurts, molta gent redueix els líquids sense dir-ho. La solució és espessir-los bé i continuar bevent.
• Aclarir el puré perquè passi millor. L’excés d’aigua o de brou fa més gran el plat i dilueix el que nodreix, de manera que es menja menys. Per fer-lo més suau, és millor afegir-hi llet, oli o una crema amb més aliment.
• Canviar de beguda o d’espessidor mantenint-ne la mateixa quantitat. La mateixa quantitat de pols no produeix el mateix espessor en aigua, en suc o en llet, ni amb una altra marca. Cada canvi es comprova amb la prova de la forquilla o de la cullera.
• Servir cada dia la mateixa crema marró. Després de setmanes de purés iguals, arriba el cansament i es deixa de menjar. Serveix per separat el puré blanc de peix, la crema taronja de carbassa i el triturat verd de pèsols. Els motlles de silicona retornen al puré la forma d’un filet o d’una pastanaga.
• Dos àpats grans que no s’acaben. Menjar cansa. Cinc o sis preses petites al dia, amb els àpats principals quan es té més energia, solen anar millor.

Tot això té més pes quan hi ha dolor a la boca o mucositis, com passa amb els tumors de cap i coll (en parlem a la guia d’alimentació en el càncer). També quan costa respirar, com en la guia per a l’EPOC. En aquests casos, la pauta s’ajusta encara més a cada persona per mantenir la ingesta, l’estat nutricional i la qualitat de vida [3].