Intolerancia a la lactosa: qué alimentos la llevan y cuánta toleras

¿Qué es la lactosa y por qué deja de sentar bien de mayor?

La lactosa es el azúcar de la leche. En el intestino delgado, una enzima llamada lactasa la parte en glucosa y galactosa, que son las que se absorben [2].

Con los años, lo que cambia es la cantidad de lactasa. En la mayor parte de la población, esa enzima baja durante la infancia. Se llama no persistencia de la lactasa y no se considera una enfermedad, porque es lo que le ocurre a la mayoría de la humanidad [2].

Un análisis de muchos estudios cifra la malabsorción de lactosa en el 68 % de la población mundial [2]. Baja del 5 % en Dinamarca y se acerca al 100 % en Corea [2]. Para España, esa revisión no da cifra.

La lactosa que no se parte sigue hasta el colon, donde las bacterias la fermentan. De ahí salen el gas, la hinchazón y la diarrea, unas horas después del vaso de leche.

¿Qué alimentos llevan lactosa y cuánta?

La leche de vaca lleva unos 5 g de lactosa por 100 ml, unos 12,5 g en una taza de 250 ml [2]. A partir de ahí manda el procesado. El yogur conserva parte de la lactosa de la leche, y el queso lleva poca, sobre todo el de larga maduración [2].

La tabla recoge cuánta lleva cada alimento. Son valores representativos, que cambian con la marca y con el proceso [2]. Por ración, lo que más suma es la leche, el café con leche grande y el yogur. El queso curado y la mantequilla apenas cuentan.

Dos lácteos se toleran mejor que la leche. El yogur lleva bacterias vivas que digieren parte de su lactosa; la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria reconoce que mejoran la digestión de la lactosa del propio yogur en quien la digiere mal [8]. El «yogur pasteurizado después de la fermentación» ya no las lleva.

El queso curado tiene tan poca lactosa porque casi toda sale con el suero y las bacterias consumen el resto al madurar; cuanto más curado, menos queda [9]. El queso fresco y el requesón conservan más.

¿El embutido, el pan o las salsas llevan lactosa?

Pueden llevarla aunque no sean lácteos. La lactosa en polvo es un aditivo habitual para dar textura y sabor a embutidos, salsas, margarinas, pan y muchos platos preparados [2].

Depende de la receta de cada fabricante, así que el mismo producto puede llevarla en una marca y no en otra. La forma de saberlo es la lista de ingredientes, donde la leche y sus derivados, lactosa incluida, van destacados en otra letra o en negrita [3]. Si te sienta mal algo que no parece llevar leche, empieza por ahí.

¿La leche en polvo, la condensada o la de oveja tienen lactosa?

Sí, las tres, porque las tres son leche.

• En polvo, condensada y evaporada. Son leche a la que se le ha quitado agua. Por cada 100 g de producto llevan más lactosa que la leche de partida, y reconstituidas vuelven a la cifra de la leche. No damos una cifra exacta porque nuestras fuentes no la recogen.
• De cabra y de oveja. Ninguna es una leche sin lactosa. La de cabra lleva 4,5 g por 100 g, casi lo mismo que la de vaca [2]. De la de oveja no tenemos un dato con fuente.

Dos nombres de etiqueta confunden y no son lactosa. El ácido láctico (E-270) es un ácido que sale de la fermentación, y los fermentos lácticos son bacterias. Lo que la ley obliga a destacar en los ingredientes es «leche y sus derivados (incluida la lactosa)» [3].

¿Puedo tomar leche sin lactosa si soy intolerante?

Sí, y es la forma más sencilla de seguir tomando leche. La leche sin lactosa es leche normal a la que se añade lactasa, la enzima que te falta, para que parta la lactosa antes de que la tomes [2]. Se queda por debajo de 0,1 g de lactosa por 100 g [2].

Como solo cambia el azúcar, sigue siendo leche, con su proteína y su calcio. Al partir la lactosa, la lactasa la deja en dos azúcares que endulzan más, y por eso sabe algo más dulce [2]. Los yogures y otros lácteos sin lactosa funcionan igual, y sirven para el desayuno, para cocinar o para una bechamel.

¿Cuánta lactosa se tolera?

No hay una cifra única que valga para todo el mundo. La Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria concluyó que la tolerancia varía demasiado de una persona a otra para fijar un solo umbral [1]. Sí dejó tres números de partida [1].

• Hasta 12 g de una vez los tolera la gran mayoría de quienes no digieren bien la lactosa, con síntomas leves o ninguno [1]. Es lo que lleva un vaso de leche de 250 ml [2].
• Por debajo de 6 g, algunas personas ya tienen síntomas [1]. Son las que peor lo pasan con los consejos generales.
• Cantidades mayores pueden tolerarse si se reparten a lo largo del día [1], o si se toman con comida [2].

Por eso, a diferencia de la celiaquía o de una alergia alimentaria, no hace falta retirar la lactosa por completo [2]. En la práctica, un vaso de leche en el desayuno suele caber. Un café con leche grande y un yogur en la misma toma ya suman casi 18 g [2], y pasan de ese umbral.

Cómo reintroducir la lactosa por fases

Si llevas tiempo sin lácteos, no hace falta volver de golpe. Este es el orden que proponemos en consulta, de lo que mejor se tolera a lo que cuesta más, con el diagnóstico hecho y los síntomas ya tranquilos. Cada paso dura unos días, salvo el primero.

1. Base tranquila. Unas dos semanas con leche y yogur sin lactosa, queso curado y el resto de tu comida habitual.
2. Yogur o queso fresco. Un yogur natural o una ración pequeña de queso fresco, dentro de una comida.
3. Leche en poca cantidad. Medio vaso con el desayuno, unos 6 g de lactosa [2], mejor con comida que sola en ayunas.
4. Subir la toma. Si has estado bien, un vaso entero, unos 12 g [2]. Después, dos tomas en momentos distintos del día.
5. Tu pauta. Te quedas en la cantidad más alta que tomas sin molestias y la mantienes.

Si un paso te da síntomas, vuelve al anterior unos días y pruébalo otra vez más adelante. Un mal día no cierra la puerta a ese alimento.

Dieta para la intolerancia a la lactosa: un día de ejemplo

Con la tabla delante, un día con lácteos cabe sin pasar de 12 g en ninguna toma. Este es un ejemplo con sus cifras [2].

• Desayuno. Café cortado con leche sin lactosa y tostada con mantequilla. Prácticamente sin lactosa.
• Media mañana. Un yogur con fruta, si te sienta. Unos 9 g, la toma más alta del día.
• Comida. Un plato de lasaña. Unos 2,6 g.
• Cena. Tortilla y un poco de queso curado. Menos de 0,1 g.

El día suma unos 12 g, repartidos en cuatro tomas y siempre con comida. Si el yogur te sienta mal, es la primera toma que se cambia. Si no notas nada, puedes subir siguiendo las fases de arriba.

Cómo comer fuera de casa con intolerancia a la lactosa

En bares y restaurantes puedes pedir la información de alérgenos de cada plato. La ley obliga a darla también en la comida que no va envasada, y la leche es uno de esos alérgenos [3].

Fuera de casa, lo que más lactosa suele sumar es el café con leche, las salsas cremosas, la bechamel y los postres lácteos. Un plato a la plancha con verdura, una ensalada aliñada con aceite, fruta de postre y un cortado con leche sin lactosa rara vez dan problemas. El queso curado de una tabla tampoco. Si dudas de una salsa, pídela aparte.

¿Me faltará calcio si tomo menos lácteos?

No tiene por qué. Los lácteos son una fuente importante de proteína, calcio y vitamina D, y esos nutrientes también se consiguen con otros alimentos [2]. Además, la mayoría de las personas con intolerancia no tiene que dejarlos del todo. AESAN recomienda hasta 3 raciones de lácteos al día, mejor naturales y sin azúcar.

La leche y el yogur sin lactosa y el queso curado mantienen el calcio de siempre. Para adultos desde los 25 años, la referencia de calcio de la EFSA es de 950 mg al día.

Fuera de los lácteos, estos alimentos aportan calcio:

• Sardinas y boquerones en lata, comidos con la espina.
• Tofu cuajado con sales de calcio (míralo en la etiqueta).
• Bebidas y yogures vegetales enriquecidos en calcio.
• Almendras y semillas de sésamo.
• Legumbres como la judía blanca, los garbanzos o la soja.
• Brócoli, col rizada, berza y otras coles de hoja verde.

Varias de estas opciones son alérgenos: el pescado, la soja, los frutos de cáscara y el sésamo.

La vitamina D depende sobre todo del sol; en la comida está en el pescado azul, el huevo y los productos enriquecidos. Un suplemento de calcio o de vitamina D solo tiene sentido si lo indica quien te trata, tras valorar tu alimentación y, para la vitamina D, una analítica.

¿Es lo mismo malabsorción, intolerancia y alergia a la leche?

No, y la diferencia cambia lo que hay que hacer. Malabsorción es que la lactosa no se absorba del todo y llegue al colon, y se puede tener sin notar nada [4]. Intolerancia es tener síntomas después de tomarla [4]. Lo que se trata es la segunda.

La alergia a la proteína de la leche es otra cosa. Es una reacción del sistema inmunitario contra las proteínas de la leche, y la lactosa no interviene [5]. En la forma mediada por inmunoglobulina E, un tipo de anticuerpo, los síntomas aparecen rápido [5]. Su diagnóstico y su seguimiento son de alergología.

Si después de tomar leche te cuesta respirar, se te hinchan los labios, la lengua o la garganta, te mareas, o te salen ronchas y además vomitas, llama al 112 . Eso no es una intolerancia.

¿Cómo se sabe si eres intolerante a la lactosa?

Con una prueba de aliento de hidrógeno indicada por un médico. Tomas lactosa disuelta en agua y soplas en un aparato cada cierto tiempo durante unas horas. Si la lactosa llega al colon, las bacterias producen hidrógeno y sube en el aliento [4].

El consenso europeo sobre estas pruebas fija la dosis, de 25 a 50 g de lactosa para detectar la malabsorción y 25 g para documentar la intolerancia [4]. Antes de la prueba va otra cosa. Si hay señales de alarma, ese mismo consenso pide estudiarlas primero con analítica, endoscopia e imagen [4]. Las tienes al final, en «Cuándo hay que ir al médico».

Los tests de IgG, de pelo o de biorresonancia no diagnostican ninguna intolerancia. De ahí salen muchas de las listas interminables que vemos en consulta. La trampa contraria también es frecuente, y es darlo por hecho sin prueba. La dieta de eliminación se reserva para cuando está documentada la relación entre tomar lactosa y tener síntomas [4].

¿Puede desaparecer la intolerancia a la lactosa?

Depende de por qué apareció [2]. La primaria se debe a la disminución de lactasa que comienza en la infancia; es la situación de base de la mayoría de la población mundial y no se describe como reversible.

La secundaria aparece cuando se daña la mucosa del intestino delgado, por una gastroenteritis, una enfermedad inflamatoria intestinal o una celiaquía sin diagnosticar. Como la lactasa está en la punta de las vellosidades, esa sí puede revertir, y a menudo es pasajera [2].

Muchas personas recién diagnosticadas de celiaquía dan positivo en la prueba de la lactosa y la vuelven a digerir tras seis a doce meses sin gluten [2]. Si es tu caso, coméntalo con tu médico o con tu dietista-nutricionista antes de dar la leche por perdida. Y si la leche te sienta mal y antes no, merece la pena que alguien mire qué ha cambiado.

¿Sirven las pastillas de lactasa?

Ayudan, aunque poco. Las pastillas de lactasa aportan la enzima que falta y mejoran tanto la digestión de la lactosa como los síntomas, pero el efecto es modesto [2]. Como ejemplo, los síntomas bajaron en conjunto un 18 % [2].

Con los probióticos que producen lactasa en el intestino pasa algo parecido. Su efecto es positivo en conjunto, pero no supera de forma clara al de las pastillas, y los estudios son de poca calidad [2]. Por eso no son nuestra primera herramienta. Conocer tu umbral y repartir la lactosa suelen ayudar más, y la leche sin lactosa ya lleva la enzima puesta.

Si quitas la lactosa y no mejoras

Entonces la lactosa no era el problema, o no era el único. Cuando molestan cantidades bajas o moderadas, detrás suele haber un colon irritable [2]. Esas personas reaccionan a todo un grupo de azúcares que fermentan en el colon, los FODMAP, y lo que les ayuda es una dieta baja en FODMAP [2].

La lactosa es uno de esos azúcares. La fructosa y el sorbitol son otros dos [6]. La dieta baja en FODMAP es temporal, con dos a seis semanas de restricción y después una reintroducción gradual de los alimentos [6].

Hay dos causas más que conviene descartar con tu médico. Una celiaquía sin diagnosticar, que da síntomas parecidos y puede causar una intolerancia a la lactosa secundaria. No quites el gluten antes de hacerte las pruebas, porque pueden salir normales aunque la tengas. Y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO), en el que las bacterias fermentan los azúcares antes de tiempo y dan síntomas muy parecidos.

¿Qué errores vemos en consulta?

Estas situaciones se repiten casi todas las semanas en consulta.

• Quitar también el queso curado. Es de los lácteos con menos lactosa de la tabla, y retirarlo recorta calcio sin necesidad.
• Cambiar la leche por cualquier bebida vegetal. Muchas llevan poca proteína y no todas llevan calcio añadido. Si la sustituyes, elige bebida de soja u otra con al menos 3 g de proteína por 100 ml, y con calcio. Mira la etiqueta, y ten en cuenta que la soja y los frutos secos son alérgenos.
• Fiarse del «sin lactosa» de los lácteos y no mirar embutidos, salsas o pan, donde la lactosa llega como aditivo.
• Buscar «trazas de leche» en cada etiqueta. Las trazas cuentan en la alergia a la proteína de la leche. En una intolerancia ya diagnosticada, una cantidad tan pequeña no suele dar síntomas.
• Tomar toda la lactosa del día de golpe, casi siempre en el café con leche del desayuno, y concluir que no se tolera nada.
• Seguir recortando cuando la lista no deja de crecer. Si ya casi no queda nada que te siente bien, toca revisar el diagnóstico antes de quitar otro alimento.